Ваш путь по сайту nazdorovye.ru:

А.В. Николаев

г. Новосибирск, Россия

Резюме: проведено обезболивание 40 инкурабельных онкологических больных (четыре группы по 10 человек в каждой) с применением продленной эпидуральной анестезии. В 1, 2, 3 группах был применен синтетический аналог лей-энкефалина – даларгина в сочетании с лидокаином и наркотическими аналгетиками. Отмечено, что сочетание даларгина и наркотических аналгетиков позволяет значительно снизить дозу последних, не снижая качества анестезии, уменьшить или полностью избежать нежелательных паранаркотических эффектов. Выявлено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность.
Боль неразрывно связана с жизнью человека. Она - защитник и сигнализатор, модулирует наши чувства, эмоции, склоняет к размышлению, заставляет действовать или бездействовать. Хроническая же боль «из сторожевой собаки нашего организма превращается в бешеного пса», а это представляет собой серьезную угрозу для жизни. Предотвращение этого бессмысленного процесса является первоочередной задачей врача любой специальности.

Хроническую боль надо рассматривать не как симптом, а как самостоятельное патологическое явление. Боль превращается в серьезную стрессовую помеху для нормального функционирования организма, «раскачивает» психическое равновесие вплоть до декомпенсации, затрудняет, а порой делает невозможным социальное общение. Хроническая боль - явление не временное и не продолжение острой боли, а ситуация, требующая индивидуального подхода к выбору лечения. При затяжных болях, развиваются изменения в центральной и периферической нервной системе, носящие, в зависимости от степени выраженности, преходящий или необратимый характер.

Известно, что на уровне спинного мозга в стволах болепроводящей системы при тяжких хронических болях могут происходить «пластические» изменения. В аналогичной степени возможно распространение проекционных областей болевого ареола в больном мозге на соседние области. На основании этих патофизиологических изменений, получивших экспериментальное подтверждение при исследовании на животных, можно сделать вывод о том, что только при консервативном лечении болей с самого начала можно воспрепятствовать возникновению хронического болевого синдрома (болезни).

Сегодня в мире биомедицинской науки и техники достигнуты значительные успехи, но главный интерес направлен на изучение проблемы рака и его лечения, в то время как лечению боли у онкологических больных не уделяется должного внимания. В результате чего образовался существенный пробел в наших представления о различных клинических проявлениях боли, обусловленной злокачественными процессами. И даже те скудные знания и возможности, которыми мы располагаем, очень часто не используются. Хотелось бы отметить, что многие виды болей, оставаясь без должного внимания, хронифицируются, приводя к развитию хронической болевой болезни, но некоторые боли уже с самого начала имеют хроническую природу.

Способны трансформироваться в болевую болезнь

головные боли,
лицевые боли,
боли в области спины и позвоночника,
мышечно-скелетные боли,
вегетативные рефлексные дистрофии,
мышечные боли,
послеоперационные боли,
боли, возникающие из-за применения медикаментов,
невралгии вследствие опоясывающего лишая,
фантомные боли,
боли в культе,
невропатии,
раковые боли,
психогенные боли,
другие боли деафферентационного происхождения.
Для больных хронической болевой болезнью характерны

длительный анамнез боли,
многократные и неудачные попытки лечения,
частые смены врачей,
сложности с лекарствами,
возможные операции,
альгогенные психосиндромы,
психосоциальные последствия.
Устранение боли у онкологических больных одна из сложных и очень значимых процедур, особенно трудно устранять боли связанные с изменениями в костях.

Длительная эпидуральная анестезия является методом выбора у больных со злокачественными новообразованиями с вторичными изменениями в костях, то есть у тех, у кого оральные и парентеральные методы приема аналгетиков не дают удовлетворительных результатов, у больных, хроническая болевая болезнь у которых уже есть, или высока вероятность ее возникновения.

Нами проведено исследование, в котором с целью купирования и лечения раковой боли была использована пролонгированная эпидуральная анестезия. В этом исследовании мы использовали синтетический опиоидный гексапептид даларгин, который представляет собой тирозил-2-аланинл-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат и является лей-энкефалином. Даларгин мы использовали в сочетании с морфином, промедолом, а так же с местными анестетиками.

У 40 больных в возрасте от 50 до 65 лет со злокачественными новообразованиями легких, молочной железы с вторичными изменениями в костях таза, нижних конечностей, ребрах выполнялась эпидуральная анестезия с целью купирования болевого синдрома. Болевой синдром был настолько сильный, что пациенты сутками находились в постели в вынужденном положение, а внутримышечное введение наркотических аналгетиков в сочетание с адъювантами приносило облегчение на 2-2,5часа. У всех больных имелась сопутствующая патология - заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной или эндокринной системы. После пункции эпидурального пространства по общепринятой методике на соответствующем уровне устанавливался эпидуральный катетер. В эпидуральное пространство вводилось 1мг даларгина в сочетании с лидокаином в дозировке 50± 10мг на 20-25мл дистиллированной воды (1 группа, n=10); 1мг даларгина в сочетании с 2,5мг морфина на 20-25мл дистилированной воды (2 группа, n=10); 1мг даларгина в сочетании с 10мг промедола на 20-25мл дистилированной воды (3 группа, n=10). В группу 4 (n=10) были включены пациенты, эпидуральное обезболивания у которых проводилось только с использованием морфина, также, разведенного в 20 – 25 мл дистилированной воды. При сохранении у пациента субъективных болевых ощущений данная методика считалась неадекватной, выполнялся иной вид обезболивания и пациент исключался из протокола исследования. При эффективности анестезии эпидуральный катетер подсоединялся к переносному инфузионному микронасосу, проводилась продленная эпидуральная анестезия.

Вследствие неадекватности аналгезии были исключены из протокола исследования 3 пациента из 1 группы и по 1 пациенту из 2, 3 и 4 групп. После однократного введения длительность аналгезии составила в 1 группе 351± 237мин, во 2 группе 562± 384мин, в 3 группе 409± 256мин, в 4 – 370± 160мин. При проведении продленной эпидуральной анестезии доза даларгина составляла 1-3мг/сут (18-43мкг/кг/сут). У пациентов 2 и 3 групп суточная доза наркотических аналгетиков, вводимых в эпидуральное пространство, составила 5-10мг морфина и 30 - 40мг промедола соответственно, в 4 группе 20 –25мг морфина в сутки.

Отмечено, что при эпидуральном введении даларгина с наркотическими аналгетиками существенно увеличивается время аналгезии, толерантность к последним развивается медленнее, снижается их суточная потребность и выраженность паранаркотических эффектов. Существенно то, что лей-энкефалин не вызывает зависимости, при его использовании не развивается тахифилаксия (или развивается очень медленно), и поэтому он пригоден к длительному применению. Кроме того, даларгин – препарат, не относящийся к официальному списку наркотических и сильнодействующих веществ, доступен для покупки в широкой аптечной сети и не обладает нежелательными свойствами наркотических аналгетиков.

На наш взгляд, способ сочетания даларгина и наркотических аналгетиков для эпидурального обезболивания онкологических больных с сильным и очень сильным болевым синдромом заслуживает внимания и дальнейшего изучения. Важно подчеркнуть, что выбор дозы и методики применения требует индивидуального решения.

ЛИТЕРАТУРА:

Авруцкий М.Я., Смольников П.В. Фармакологические методы обезболивания. В кн.:Боль и обезболивание. -М.: Медицина, 1997.
Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.: Издательство "Аир Арт", 1998.
Лебедева Р.Н., Никода В.В. Опиоидные анальгетики - дифференцированный подход использовании у больных с острой болью. Тер. архив 1994;66 (10):3-5.
Николаев А.В., Лепешкин Г.П., и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии, г. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.
Николаев А.В., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Клинический опыт использования трамала у больных перенесших операции на молочной железе. Актуальные вопросы современной медицины. Том 1, Новосибирск, 1996, с. 134 – 135.
Николаев А.В., Слепушкин В.Д., Войцицкий В.Е. Пролонгированная эпидуральная аутоаналгезия даларгином у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Актуальные вопросы интенсивной терапии, №4, 1999 г., с. 20 – 22., г. Иркутск.
Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.
Николаев А.В., Полехин А.Е., Войцицкий В. Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Паллиативная медицина и реабилитация № 2, 1999, г. Москва, с. – 16.
Осипова Н.А. Современные принципы клинического применения анальгетиков центрального действия. Анест. и реаниматол. 1994;4:16-20.
Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. Под ред. А.М. Вейна и С.Н. Мосолова. Медицинское информационное агенство Санкт-Петербург. 1994;371-25.
Bonica J.J., Foreword. In Pain Management in Emergency Medicine. Paris PM, Steward RD. (Eds). Norwalk, CT, Appeleton and Lange. 1988;12.
Lassen L.H., Ashina M., Christiansen I., Uirich V., Olesen J. Nitric oxide synthase inhibition in migraine. Lancet 1997;349 (9049):399-400.
Ollat H. Traitment pharmacologique de la dooler neuropatique. Rev. Neurol., 1992;148 (8/9):521-31.
Shipley M. Боли в области кисти и запястья. Рус. мед. журн. 1995;2 (4):221-6.

Silberstein S.D., Migraine: Acute treatment. AASH annual scientific meeting. San Francisco 1998;83-124.

Источник: Анестезиология в России

Требуются еще годы исследований и испытаний над лекарствами для лечения рака.


Британские ученые работают над созданием лекарства, которое будет в состоянии быстро уничтожать опухоли и не вызывать при этом побочных эффектов. Предварительные лабораторные тесты демонстрируют весьма обнадеживающие результаты.

Однако эксперты предупреждают, что до того момента, когда это лекарство поступит в аптеки, придется еще подождать. Исследователи надеются провести испытания на неизлечимо больных пациентах в течение ближайших пяти лет.

Профессор Джерри Поттер и специалисты, работающие под его руководством в университета города Лестера, говорят, что несколько гранул нового препарата практически полностью уничтожают опухоль в течение всего 24 часов. Это вещество в 10 тысяч раз более токсично по отношению к раковым клеткам, чем к здоровым.

Энзимы

Профессор Поттер возлагает на новый препарат большие надежды. 

Препарат, который может выпускаться в таблетках, становится ядовитым лишь при взаимодействии с энзимами, содержащимися в раковых клетках. Эти вещества активируют лекарство, опухоль уничтожается, а окружающие ее здоровые клетки остаются нетронутыми.

Нынешний же метод лечения рака - химиотерапия - основана на технологии, не позволяющей отличать клетки друг от друга, так что химической атаке подвергаются и больные, и здоровые ткани, что приводит к появлению тяжелейших побочных эффектов.
"Я никогда не верил в то, что рак можно вылечить, - говорит профессор Поттер. - Но сейчас в свете наших открытий я поверил в том, что эта болезнь излечима".

Во время проведения лабораторных испытаний новый препарат продемонстрировал свою эффективность в 95% случаев, причем он успешно применялся даже когда дело касалось таких форм раковых клеток, которые не чувствительны к другим формам лечения.

Прототип нового лекарства уничтожает клетки, вызывающие рак груди, толстой кишки, желудка и мозга. Однако лейкемия, - вызываемый клетками, не содержащими энзимов, пока не поддается.

 

Перспектива


Профессор Поттер подчеркивает, что понадобится еще лет 10 прежде, чем препарат появится на рынке.

"При классической химиотерапии применяются препараты, которые в лучшем случае вдвое более активны по отношению к раковым клеткам, чем к здоровым, - говорит он. - Наш же медикамент при соприкосновении с раковыми клетками становится в 10 тысяч раз более токсичным. Он не повреждает здоровые ткани, и в этом разница".

А доктор Кен О'Байрн, консультат и старший лектор того же университета Лестера, добавляет: "Единственная возможность в лечении этой болезни - это разработка препарата с минимальными побочными эффектами, и в этом профессору Поттеру удалось добиться потрясающих успехов. Я не думаю, что уже сегодня мы можем говорить о том, что способы лечить рак, но это грандиозный прорыв".

В том же ключе высказывается и представитель британского Имперского общества борьбы против онкологии: "Это интересное исследование, которое может привести к появлению в будущем многообещающих результатов. Но нам нужно быть очень осторожными, не выдавать желаемого за действительное и не давать больным раком надежды, которая может не оправдаться".

"До сих пор, - сказал представитель Общества, - этот препарат тестировался лишь в лаборатории. И, как указывают и сами исследователи, далеко еще даже до испытаний на реальных пациентах, не говоря уже о времени, когда он зарекомендует себя в качестве эффективного и доступного средства".

http://news.bbc.co.uk/hi/russian/sci/tech/newsid_1461000/1461362.stm

Резюме: выбор рационального метода болеутоления складывается из множества факторов, которые требуют индивидуального подхода и принятия решения на основании данных тщательного обследования больного, оценки возможной эффективности, противопоказаний, целесообразности и риска планируемого лечения. Нами проведено обезболивание 22 инкурабельных онкологических больных с использованием клофелина, трамала (или морфина) и амитриптилина. Эффект обезболивания достигнут в 87% случаев. Длительность болеутоления 30 – 60 дней. Нам представляется перспективным использование данного способа обезболивания в амбулаторной практике онколога.

Часто у онкологических больных, заболевание являющееся причиной болевого синдрома, не поддается специфическому лечению. Поэтому на первый план выходит симптоматическое лечение болевого синдрома. Это требует использования системных аналгетиков, психологического воздействия, нейрохирургических манипуляций или блокады нервных стволов и пр. Болевой синдром малой или умеренной интенсивности при не продолжительной терапии обычно вполне адекватно устраняется не наркотическими аналгетиками и их комбинацией с адъювантами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используются мощные опиаты и опиоиды, способные адекватно ликвидировать болевое ощущение.

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом. Врач не знакомый с комплексом проблем у онкологического больного, может быть склонен к тому, чтобы объяснять все жалобы на боль его болезнью. Поскольку онкологическое заболевание в нашем обществе расценивается как заболевание с неизбежным летальным исходом, всегда сопровождающееся сильным и длительным болевым синдромом, неонкологические причины боли часто просматриваются. Поэтому при лечение болевого синдрома необходимо помнить, что боль не обязательно связана со злокачественным процессом. Согласно Foley этиологически болевой синдром у онкологического больного может быть классифицирован на три основные категории:

боль обусловлена непосредственным распространением опухоли;

боль связана с противоопухолевым лечением;

боль не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением.

По данным зарубежной и отечественной литературы, в среднем, среди всех онкологических больных, находящихся на стационарном лечение, болевой синдром, связанный с непосредственным распространением опухолевого процесса, регистрируется приблизительно у 75% больных. Около 20% жалоб на боли обусловлены противоопухолевым лечением и около 5% - не связаны с опухолевым процессом (14).

Несмотря на плохой прогноз, связанный с рецидивом злокачественной опухоли или распространенным опухолевым процессом, оценка и максимальная помощь при лечение болевого синдрома очень важны, и комплекс клинических проблем заслуживает разумного подхода с учетом общего физического состояния пациента, психических и моральных ресурсов. В каждом случае выбор наиболее рационального способа лечения может быть произведен только после доказательного изучения следующих параметров:

локализация боли;

механизм ее возникновения;

природа и причины заболевания;

физическое и психическое состояние пациентов;

пригодность и практическая доступность различных методов ликвидации болевого синдрома.

Следует подчеркнуть, что ощущение беспомощности или явное отсутствие участия к больному, которое наблюдается у части врачей, быстро и точно ощущается большинством пациентов, и может быть причиной возникновения у больного страха смерти или ощущения безнадежности и отверженности. Способность выслушать больного, обсудить с ним его проблемы, завоевать его доверие и его родственников является показателем квалификации хорошего врача, который лечит больного с болевым синдромом. Попытки лечить боль без учета связанных с нею эмоциональных переживаний приведут к неудаче в ликвидации болевого ощущения, к увлечению наркотиками или вынудят пациента искать более дорогого, оказывающего менее эффективную помощь и даже опасного знахаря (14).

Известно, что 80% пациентов страдающих от раковых болей, получают удовлетворительное обезболивание при использование 3-х ступенчатой схемы, рекомендованной экспертами ВОЗ 20 лет назад. Данная схема проста и может быть назначена врачами общей практики. Однако, 20% пациенов нуждаются в индивидуальном подходе (M. Ortiz, Испания), мультидисциплинарной оценке состояния и применении специальных методик аналгезии. Инвазивные методики широко применяются в клиниках лечения раковой боли. Основными показаниями к их применению являются: неэффективнсть или непереносимость опиоидов, выраженные побочные эффекты при энтеральном и парентеральном использование.

Однако, ведущую роль в терапии болевого синдрома играют опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты, адъюванты. Чаще всего используют энтеральный и парентеральный способы введения лекарственных средств, что иногда затруднительно для больного. Ввнутримышечный и внутривенный пути введения требуют вмешательства медицинского персонала, это становится особенно актуально в амбулаторных и домашних условиях, поэтому появляются дополнительные трудности у больного и его окружения. Опасно проводить лечение тяжелых онкологических больных большими дозами наркотических аналгетиков в амбулаторных и домашних условиях. Это может привести к преждевременной смерти больного от нарастающей депрессии ЦНС.

Пытаясь решить проблему обезболивания инкурабельных онкологических больных с опухолями легкого, почек, предстательной железы, поджелудочной железы, вторичных изменениями в костях таза мы применяли трамал и клофелин, амитриптилин. В ситуациях, когда эффект болеутоления не достигался или был менее 4 часов мы использовали сочетание морфина, клофелина, амитриптилина. Препараты принимались внутрь не зависимо от приема пищи. В каждом конкретном случае подбиралась оптимальная доза аналгетика, альфа2 агониста и антидепрессанта. Кратность приема препаратов определялась индивидуально, в среднем 2 – 3 раза в сутки. Следует заметить, что препараты для болеутоления принимали строго в определенное время, несмотря на отсутствие боли, так как замечено, что для профилактики боли требуется меньшие дозы лекарств, чем для ее устранения. В случаях, когда прием пациентами таблетированных форм препарата был затруднителен, препараты вводились парэнтерально. В среднем для каждого пациента доза трамала составляла 400мг/сутки или 30мг морфина, клофелина 300мкг/сутки, амитриптилина – 50мг. При однократном приеме аналгетика и альфа 2 агониста на фоне амитриптилина без болевой период составил 8 ± 0, 5 часа. Длительность периода болеутоления 30 - 60 дней. Обезболивание трамалом и клофелином, морфином и клофелином с амитриптилином было применено у 22 (n=22) инкурабельных онкологических больных в возрасте от 35 до 67 лет. Адекватность болеутоления оценивали используя визуально аналоговую шкалу, проводили контроль гемодинамики (АД, ПУЛЬС, ЧСС), ЧДД. Другие методы контроля обезболивающего действия препаратов не проводились из гуманных целей по причине дополнительной диагностической нагрузки на пациента. Эффективное обезболивание достигалось в 87 % случаев. При невозможности достаточно эффективно устранить болевой синдром энтеральным и парэнтеральным применением аналгетиков и альфа2 агонистов мы использовали пролонгированную эпидуральную анестезию с применением даларгина, клофелина, лидокаина. При низком эффекте болеутоления использовали морфин для длительной эпидуральной анестезии. Сочетание даларгина, клофелина и/или морфина для длительного эпидурального использования позволяет значительно снизить дозу каждого из градиентов, не влияя на период болеутоления и не снижая качество жизни больного. Однако значительно уменьшается проявление нежелательных паранаркотических эффектов. При эпидуральном введение даларгина, клофелина и/или морфина удавалось устранять боль в 100 % случаев при условии индивидуального подбора дозы.

За период наблюдения нами отмечено, что при приеме внутрь трамала и клофелина, морфина и клофелина на фоне амитриптилина возможно довольно эффективное и продолжительное обезболивание у инкурабельных онкологических больных. Сочетание аналгетика и альфа2 агониста позволяет снизить дозу аналгетика и значительно повысить порог болевой чувствительности. Седативный эффект был выражен слабо, особенно после 2–х суток приема препаратов, но имел положительное значение. Пациенты были контактны и оценивали эффект обезболивания как хороший и отличный. Ожидаемой нами резкой и значительной депрессии гемодинамики не наблюдалось. При энтеральном приеме препаратов выявлено не продолжительное (15 – 20 минут) снижение АД на 5 – 7 %. Опасных осложнений для жизни пациента не отмечено.

Наши наблюдения, проведенные на базе Государственного областного онкологического диспансера г.Новосибирска позволили нам сделать вывод о перспективности купирования болевого синдрома различной степени интенсивности при использование аналгетиков, альфа2 агонистов и антидепрессантов ни только при парэнтеральном, но и энтеральном использовании.

На наш взгляд, используя клофелин, трамал или морфин на фоне амитриптилина у онкологических больных, даже в амбулаторных условиях можно устранять болевой синдром различной интенсивности.

На сегодняшний день врач в своей профессиональной деятельности все чаще встречается с необходимостью лечить онкологического больного с болевым синдромом. Несмотря на печальный прогноз заболевания, проблема боли заслуживает тщательного рассмотрения и разработки плана ликвидации болевого синдрома, чтобы предотвратить разрушающее действие боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно дольше сохранить его социальную значимость.

Николаев А.В., Войцицкий В.Е.
г.Новосибирск, Россия


Используемая литература:

Бредихин А.Ю., Приходько В.В., Долгов А.М. Сравнительная оценка действия опиоидов и бензодиазепинов на психоэмоциональный статус и болевой порог в предоперационном периоде. Актуальные проблемы спинально - эпидуральной анестезии. Екатеринбург, 1996.

Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований в России, 1990 г. Вестник ОНЦ АМН России, 1992, №4. –с. 3 – 14.

Исакова М.Е., Павлова З.В., Лактионов К.П. Лечение болевого синдрома у онкологических больных М., 1994.

Николаев А.В., Лепешкин Г.П., и др. Купирование хронического болевого синдрома у онкологических больных методом пролонгированной эпидуральной анестезии. Актуальные вопросы онкологии, г. Кемерово, 1997, с. 134 – 135.

Николаев А.В., Полехин А.Е., Кузнецов Д.И., Войцицкий В.Е. Пролонгированное эпидуральное обезболивание даларгином при вторичных изменениях в костях таза у онкологических больных. Актуальные вопросы современной медицины. 8-я научно-практическая конференция врачей, г. Новосибирск, 1998, с. 35.

Николаев А.В., Ровина А.К., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Пролонгированная эпидуральная анестезия у онкобольных. Паллиативная медицина и реабилитация № 2 – 3, 1998, г. Москва, - 164.

Николаев А.В., Полехин А.Е., Войцицкий В. Е. Эпидуральное использование даларгина, клофелина и бупивакаина для купирования болей у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Паллиативная медицина и реабилитация № 2, 1999, г. Москва, с. – 16.

Николаев А.В., Слепушкин В.Д., Войцицкий В.Е. Пролонгированная эпидуральная аутоаналгезия даларгином у больных в финальных стадиях онкологического процесса. Актуальные вопросы интенсивной терапии, №4, 1999 г., с. 20 – 22., г. Иркутск.

Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.

Николаев А.В., Ровина А.К., Войцицкий В.Е., Пушкарев С.В. Пролонгированная эпидуральная анестезия у онкобольных. Паллиативная медицина и реабилитация № 2 – 3, 1998, г. Москва, - 164.

Слепушкин В.Д. Нейропептиды в анестезиологии и реаниматологии. // Анест. и реанимат. – 1997, - № 6. – с. 59 – 61.

Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии №1, 1996, - с. 7 – 8.

Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. Русский медицинский журнал, Том 6, № 10, 1998, с. 616 – 620.

Дж. У. Ярбо, Р.С. Борнстейн. Срочная медицинская помощь в онкологии. М-1985.